Versicherungsrecht / Beratungspflicht Krankenkasse
LSG Niedersachen-Bremen vom 21.02.2007: Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch bei Verletzung der Beratungspflicht durch Krankenkasse.
Beantragt eine Versicherte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kosten einer Behandlung (...) durch einen nicht zugelassenen Arzt und ist nach dem Krankheitsverlauf davon auszugehen, dass eine weitere Behandlung erforderlich werden kann, trifft die Krankenkasse eine Beratungspflicht. Sie muss der Versicherten mitteilen, bei welchem Vertragsarzt bzw. in welchem Krankenhaus die Methode (Behandlung) erbracht wird. Unterlässt die Krankenkasse die Beratung, verletzt Sie ihre Pflicht mit der Folge eines Herstellungsanspruchs des Versicherten.
Aus der Urteilsbegründung:
Die Klägerin hat aber einen Anspruch auf Erstattung der von ihr aufgewendeten Kosten für die ... Behandlung nach den Grundsätzen über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Dieser ist auf die Vornahme der notwendigen Amtshandlungen zur Herstellung des Zustandes gerichtet, der bestehen würde, wenn der Sozialleistungsträger die ihm aus dem Sozialrechtsverhältnis erwachsenden Nebenpflichten ordungsgemäß wahrgenommen hätte (...). Das einen Herstellungsanspruch des Sozialleistungsträgers kann zum Besispiel in einer Verletzung der Beratungspflicht des § 14 SGB I bestehen, aber auch in der Erteilung einer unrichtigen oder unvollständigen (und dadurch unrichtigen) Auskunft oder in der Unterlassung eines sich nach der Sachlage aufdrängenden Hinweises z.B. über erforderliche Anträge, rechtliche Gestaltungsmöglichkeiten, aber auch in dem nicht rechtzeitigen Erlass eines rechtsbegründenden Verwaltungsaktes.
(...) Nach dem Sinn und Zweck des Herstellungsanspruches ist die Beklagte (Krankenkasse) daher zur Erstattung der Behandlungskosten verpflichtet, die sie bei korrektem Verwaltungshandeln aufzuwenden gehabt hätte (vgl. hierzu gefestigte Rechtssprechung des Senats: Urteil vom 28. August 1996 - L 4 Kr 143/95 - m.w.N.)
Urteil des LSG Niedersachen-Bremen vom 21.02.2007 - AZ: L 4 KR 78/05